산재 전원요양신청절차와 승인, 요양종결후 재요양신청시 요양,휴업,장해급여 수급(지급제한사유, 미종결시 재요양)
◆ 전원요양신청 절차 및 승인
산업재해를 당해서 치료를 받는 과정에 전원요양(병원을 옮겨서 치료)가 필요한 경우가 있습니다. 예를 들어 추락으로 인해서 경추골절이 와서 A라는 병원에서 치료를 받았는데 거동을 하지 못하여 합병증으로 욕창이 생긴 경우 외과병원으로 옮겨서 치료를 하는 경우입니다. 일단 산재사고를 당해서 병원에서 치료를 하게 되면 요양급여(치료 비)가 근로복지공단에서 지급을 해 줍니다.
치료 중에 산재발생 질병이 인과관계가 되어 전원을 신청하고자 할 경우에도 정해진 절차와 방법이 있습니다. 이를 준수해야 하며, 반드시 사전승인을 받아야 합니다. 해당 질병으로 인한 재활치료나 전문적인 치료 또는 가까운 곳에서 치료하기 위하여 산재보험이적용되는 의료기관을 옮길시에는 사전에 전원요양을 신청을 하고 승인이 난 후에 옮겨야 합니다. 물론 응급수술 등 긴급한 경우에는 사후승인을 받을 수도 있습니다.
▷ 전원신청 대상 : 전문적인 치료 등으로 인해 전원하고자 하는 산재근로자
▷ 신청하는 곳 및 전원승인여부를 결정하는 곳 : 근로복지공단 해당 지사
▷ 전원요양 신청절차 : 전원신청서 작성제출/해당사유 표기, 전원하고자 하는 의료기간 명시 > 근복지사 제출
* 전원신청서 작성시 입원가능여부 및 진료과목, 산재지정여부 등을 확인한 후 전원 신청
* 2개의 의료기관에서 산재근로자가 동시 요양을 하고자 할경우 사전에 공단에 병행진료요양을 신청해야 함.
▷ 전원 승인여부 결정 : 근로복지공단서 자문의사의 사문이나 자문의사회의 심의를 통해 결정
▷ 전원 미승인 : 전원사유가 부적합 한 경우(현재의 산재병원에서 치료가 가능한 경우 등)
요양 종결후 재요양신청시 요양,휴업,장해급여수급이 가능할까요? 수급지인의 경우 약 5M에서 추락해서 치료를 받고(요양종결) 한의원을 다니면서 치료를 받으면서 사회생활을 하고 있었으나 최근에 요추부분이 악화되어서 재치료를 받게 되었습니다. 장해등급 8급으로 장해보상 연금을 받지 못하고 495일분의 장해일시금을 수급을 했습니다. 장해 8급과 7급은 한 등급 차이지만 연금을 받는냐 못받느냐를 결정합니다.
치료완료 후(요양종결 후) 해당 상병이 재발되거나 악화시에는 재요양을 신청해서 요양급여를 신청할 수 있습니다. 다만, 근복으로부터 의학적인 소견(적극적 치료가 필요함)이 있어야 합니다. 재요양을 위해서 공단 자문의사, 주치의사, 특별진찰, 심의등을 통하여 결정이 됩니다.
하나, 재요양신청 처리절차와 사업주와 합의 또는 보상을 받은 경우 요양, 휴업급여는?
재요양을 신청하는 경우 요양급여신청서에 초진소견서와 재요양 신청하기 전에 보험가입자 또는 사업주 등 제3자로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받았는지에 대한 확인 서류를 첨부하여 근로복지공단 해당지사에 제출하여야 합니다.
만약 금품을 받았거나 산재사고 관련 사업주 합의 또는 소송제기로 보상을 받은 경우 보상금액에 따라 재요양기간에 지급될 요양 또는 휴업급여 등 보험급여의 지급이 제한될 수 있습니다. 요양신청서가 접수되면 공단에서는 상병상태와 재요양 요건 해당여부를 심사한 후 본인 및 의료기관으로 결정통보 합니다.
둘, 산재 미종결시 재요양신청이 가능한지?
현재 산재로 인해 치료 이라면 재요양신청을 할 수가 없습니다. 치료기간 연장을 통해서 더 치료를 받고 난 후에 더이상 치료를 해도 경과가 좋아지지 않고 고정이 되어서 장해가 남는다면 장해등급판정을 받아 일시금이나 연금으로 수령을 하면 됩니다. 치료 종결 후에만 재요양신청이 가능합니다. 아울러 재요양신청의 경우는 횟수와 관계없이 지속적으로 신청이 가능합니다.
셋, 재 요양시에도 요양비, 휴업급여, 장해급여 수급이 가능한지?
치료 종결 후 재요양시에도 치료를 위한 요양비(비급여 항목 제외), 일하지 못하는 기간 동안의 휴업급여(평균임금 기준 70%), 장해급여(치료종결 후 후유증상이 남을 경우) 등의 산재보상을 받을 수 있습니다
☞ 제출지사 : 사업장을 관할하는 지사 또는 최종 치료의료기관
